Key words：感染性心内膜炎，歯科治療，予防的抗菌薬投与
例えば、一般的に尿路へは各種の抗菌薬の移行性が良いため、尿路感染症は経口抗菌薬で治療できる代表的な疾患と思われます。ほかに肺炎、皮膚軟部組織感染症、腹腔内感染症なども経口薬スイッチを検討可能な疾患といえますが、十分なエビデンスがあるわけではありません。これらについては、表4に病態別の治療について記載したので参考にしてください。ただし、未だ根拠となる文献が少なく、議論の余地が大きい分野であることをご了承ください。
[PDF] 感染性心内膜炎発症予防のための 歯科処置時抗菌薬投与の今後
特定の疾患については、ガイドラインで治療期間や選択する薬剤の記載があります。しかし、静注抗菌薬での治療を中心にしており、経口抗菌薬についての記載に乏しいです。この場合、個別のエビデンスについて、それが実際の患者に適用できるのかを見極める必要があります。具体的には、患者の免疫状態などのホストの状況、感染巣、原因菌が経口薬スイッチを行うに妥当かを考える必要があります。
こうした疾患の中でも、特に菌血症の治療については、原因となる感染巣を踏まえて判断する必要があります。例えば、腸内細菌科グラム陰性桿菌（gram-negative rod; GNR）菌血症や腸球菌菌血症の場合、経口薬へのスイッチを検討した研究の多くは、免疫正常者の非複雑性の尿路感染症を取り上げています。最近の研究では、5日以内の早期に経口薬スイッチをした群と、静注抗菌薬を継続した群とで、死亡率・再発率に差がなかったとしています[10]。
「感染性心内膜炎の予防と治療に関するガイドライン」には、 「予防的抗菌薬投与 ..
治療は普通、6-8週間高用量の抗生物質を静脈内に投与します。
抗生物質だけで感染症が治癒するとは限らず、特に心臓弁が人工弁の場合はなおさらです。
人工弁を使用している人が心内膜炎になった場合、心臓手術によって損傷している弁を修復または置換したり、膿瘍を排出したりする必要があります。
重度の弁の逆流により生じる心不全は、死に至る可能性があります。
表在性皮膚感染症、深在性皮膚感染症、リンパ管・リンパ節炎、慢性膿皮症、外傷・熱傷及び手術創等の二次感染、びらん・潰瘍の二次感染、乳腺炎、骨髄炎、咽頭・喉頭炎、扁桃炎、急性気管支炎、肺炎、慢性呼吸器病変の二次感染、膀胱炎、腎盂腎炎、前立腺炎(急性症、慢性症)、精巣上体炎(副睾丸炎)、淋菌感染症、梅毒、子宮内感染、子宮付属器炎、子宮旁結合織炎、涙嚢炎、麦粒腫、中耳炎、歯周組織炎、歯冠周囲炎、顎炎、猩紅熱、胃潰瘍・十二指腸潰瘍におけるヘリコバクター・ピロリ感染症
[PDF] 歯科医療機関における感染性心内膜炎予防に関する実態調査
表在性皮膚感染症、深在性皮膚感染症、リンパ管・リンパ節炎、慢性膿皮症、外傷・熱傷及び手術創等の二次感染、びらん・潰瘍の二次感染、乳腺炎、骨髄炎、咽頭・喉頭炎、扁桃炎、急性気管支炎、肺炎、慢性呼吸器病変の二次感染、膀胱炎、腎盂腎炎、前立腺炎(急性症、慢性症)、精巣上体炎(副睾丸炎)、淋菌感染症、梅毒、子宮内感染、子宮付属器炎、子宮旁結合織炎、涙嚢炎、麦粒腫、中耳炎、歯周組織炎、歯冠周囲炎、顎炎、猩紅熱、胃潰瘍・十二指腸潰瘍におけるヘリコバクター・ピロリ感染症
また、未解決の課題として、腸内細菌科GNRによる感染症を治療する際の経口抗菌薬として、極めてbioavailabilityが高いフルオロキノロンやST合剤を使用するのか、βラクタム系抗菌薬でもよいのか、という問題があります[11]。感染症医の中でも意見が分かれるようです。先ほどのJAMA Internal Medicineの論文[10]でも、経口抗菌薬の種類別に差を示すことはできていません。βラクタム系抗菌薬の中にbioavailabilityの異なる薬剤が混在することも、混乱を招く原因になっています。フルオロキノロン・ST合剤と、βラクタム系抗菌薬の間で予後に差がないとする研究もあります。しかし、現状でこの問題に判断を下すには、十分に事実が集積していません[12]。βラクタム系抗菌薬を使用するのであれば、セファレキシン、アモキシシリン、アモキシシリン・クラブラン酸などのbioavailabilityの高い薬剤に限定するというのが一つの方法でしょう。経口抗菌薬を含めた適切な治療期間も、まだ検討が必要です。
[PDF] 歯科処置に関連した菌血症と感染性心内膜炎 抗菌薬予防投与の現在地
ここで問題になるのが生え替わりの乳歯がご家庭で抜けたり、歯科医院でごく簡単な抜歯を要する場合にも抗菌薬を服用するかという点です。
小児循環器科の医師の多くは生え替わりによるものには服薬の必要なしと考えておられますし、自然な歯根吸収が起きてグラグラと動揺して脱落するようなケースには服薬は必要ないと考えて良さそうです。
しかし、ケースによっては歯科医師の判断で投薬下に積極的に抜歯をおこなうべきと考えています。
腸内細菌科GNR菌血症や腸球菌菌血症を伴う感染症でも、疾患によっては早期に抗菌薬を経口薬に変更することが可能といえるかもしれません。なお、AmpC過剰産生菌や、ESBLなどの耐性菌に対しての経口抗菌薬の是非、P. aeruginosaなどのブドウ糖非発酵グラム陰性桿菌の感染症については研究が少なく、まだ今後の検討が必要です[13]。
感染性心内膜炎を予防するための抗菌薬投与の是非について、現在の問題点を教えてください。 ── 香川県・K歯科クリニック.
グラム陽性菌、特に S. aureusの菌血症で経口抗菌薬への変更は可能なのでしょうか。IDSAガイドラインでは、カテーテル関連血流感染症（catheter-related bloodstream infection; CRBSI）や感染性心内膜炎（infective endocarditis; IE）など、特定の感染症について治療期間を定めていますが、一般的に長期間の静注抗菌薬の治療が想定されています。とはいえ、現実的には患者の状況によって、こうした感染症でも経口抗菌薬を検討しなければならない場面はあります。
心内膜炎の予防：AMPC は抜歯などの手術に関連して細菌性心内膜炎を発症す
早期の経口抗菌薬への変更が検討された過去の研究においても、bioavailabilityに優れた薬剤を用いた研究が多いです。よって、まずは対象となる感染症が、これらの薬剤でカバーできるのか考えましょう。bioavailabilityの良好な抗微生物薬の薬物動態については、一般的に健常人での研究に基づくものが多いですが、罹患した状態の患者でも同等の値を示していた、とする報告もあります[6-9]。
[PDF] 感染性心内膜炎の治療を 内服薬にシフトすることは可能か
欧州臨床微生物・感染症学会（European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases; ESCMID）の会員を対象に、血流感染症でIDSAガイドラインがどの程度遵守されているのか調べた報告があります[14]。この報告では、専門家の1/4が治療後10日目以降で経口抗菌薬への変更を行うと回答しており、少数ですが治療開始後48-72時間以降での変更を考慮するという回答もあります。各国で事情は様々でしょうが、現場では意外に早期から経口抗菌薬にスイッチされている可能性があります。
歯科治療における感染性心内膜炎の予防投与について | 診療科のご案内
A：いいえ、そうではありません。
感染性心内膜炎にかかった大人の患者さんのデータですが、発症前の3ヵ月間に歯の治療（血が出る治療）を受けたことがあった人は、わずか5%でした。むしろ、感染性心内膜炎の原因の多くは、ふだんのちょっとした口の中の出血だと考えられています。ですから、毎日しっかり歯みがきをして、口の中をきれいに保っておくことが大切なのです。
他には、心臓の手術が感染性心内膜炎の原因となることもありますので、手術後6ヵ月以内の発熱には注意が必要です。
・感染性心内膜炎の高リスク患者（人工弁置換患者、IE の既往患者、先天性心疾患等）に対し ..
要はその歯が将来にわたっても再感染することなくIEの感染源にならない状況を作ることができれば良いということではないでしょうか。
この部分はラバーダムの常用を含めた歯科医師の診療環境等にも左右されるのかもしれません。
日常的にラバーダムを使用せず、乳歯の感染根管治療の予後が不安定だったり再治療が多いような状況の歯科医院ではむしろ抗菌薬投与下での抜歯という選択の方が確実なIE予防につながるのかもしれません。
先天性心疾患の患者さんを感染性心内膜炎（IE）から守りながら必要な歯科 ..
感染性心内膜炎が疑われる場合は、入院して診断と治療を行います。
インフルエンザなどのウィルス感染症以外で38.5度以上の発熱している場合敗血症か、心内膜炎を強く疑います。
診断を下すために、通常は心臓超音波検査(心エコー)検査を実施し、血液培養をして細菌の有無を調べます。
Enterococcus faecalisによる感染性心内膜炎
そうした中、左心系IEに対する経口薬スイッチを検討した多施設ランダム化割付研究（POET trial）が2019年に発表されました[16]。経口抗菌薬群は、最低10日間の静注抗菌薬治療後に経口抗菌薬にスイッチするというもので、複合アウトカムでは両群間に差がありませんでした。この研究では原因菌にStreptococcusが多く、この結果を他の原因菌によるIEに容易に一般化できるものではありません。しかし、4週間以上の長期間治療を必要とすることが多い疾患なだけに、経口抗菌薬での治療という選択肢が増えることは重要であると思われます。
感染性心内膜炎とは，皮膚や口腔内などの粘膜から体内に侵入した細菌などの ..
ジスロマックＳＲは10％以上に下痢軟便があります。初日２日目にありその後軽快します
フロモックスは時間依存型です。つまり最小発育阻止濃度（ＭＩＣ）超えた時間が長いほうが良く効きます。投与回数を増やしたほうが良く効くくすりです。最小発育阻止濃度（ＭＩＣ）を少し越したあたりの時間が長くなるわけですので、耐性菌ができ安いタイプの薬といえます
耐性菌をつくらないため感染症には十分な期間 予防投薬にはきわめて短期間 抗菌薬を使用したほうが良いという考えもあります。中途半端な濃度と期間で投与するのは良くありません、その点ジスロマックの1週間分投与は良いと思っています
○憩室炎などの腹腔内感染症（グラム陰性菌＋嫌気性菌をターゲット）
近年は、従来静注抗菌薬が治療の中心であった複雑性感染症においても、経口抗菌薬へのスイッチを検討した研究が増えてきています。IEに関しては、Al-omariらの総説によると、後ろ向きに経口抗菌薬の有効性を検討した研究がありますが、左心系と右心系の心内膜炎が区別されていないなど、現実への適用にはいくつか課題のある内容でした[15]。
[PDF] 抗菌薬治療ガイドライン＜感染性心内膜炎（成人）＞
心臓弁上に形成された細菌のかたまり(疣贅)は、崩れて塞栓となり、血流に乗って他の臓器で閉塞、感染巣形成を起こします。
脳へ続く動脈が閉塞すると脳卒中が起こり、心臓へ続く動脈が閉塞すると心筋梗塞が起こります。また、塞栓は付着している部位に感染症を起こします。
心臓弁に穴が開き、重大な逆流が生じる場合があります。一部の人はショック状態になり、腎臓やその他の臓器の機能不全が起こります。
感染性心内膜炎の症状には他に、悪寒、関節痛、痛みを伴う皮下結節などがあります。
投与 5〜6 時間後にアモキシシリン 500 mg の追加投与を考慮する
同様に、経口薬スイッチの研究が増えてきた感染症に骨・関節の感染症があります。この領域においても、静注抗菌薬で4-6週間といった長期間の治療が行われる傾向がありますが、慢性骨髄炎のメタアナリシスでも、経口抗菌薬に対して静注抗菌薬の優位性は示されませんでした[17]。2019年に発表されたOVIVA trialは、骨・関節感染症に対する経口薬スイッチの非劣性を示した研究です[18]。被験者は、術後または保存的治療開始後7日以内に無作為化され、最低6週間まで経口抗菌薬または静注抗菌薬で治療されました。1年後までの経過観察を行い、結果は経口抗菌薬が静注抗菌薬に対して非劣性であり、カテーテル関連の合併症は経口抗菌薬群で少ないというものでした。こうした研究からは、従来静注抗菌薬で治療した疾患においても、経口薬スイッチが成功する場合があることが示唆されています。
抗菌薬の予防投与については、これまでの日本およびAHAのガイドラインともに変更はなく、 経口投与
・将来の健康観の育成や周囲の理解
お子さんが小さいうちは、歯科治療時に抗菌薬の投与が必要なお子さんの服薬の管理は主に保護者が担っていくわけですが、将来成人後にひとりで歯科医院を受診する際にも上記のような対応が必要であることをお子さんご自身にも徐々に理解していただくことが望まれます。
私たち歯科医師の責務は歯の健康を維持していくことがIE予防に直結することを保護者やご本人にも理解していただくよう努めながら、そのお子さんのリスク（先天性心疾患と歯科疾患双方の）や個性、生活習慣に応じた方法で歯科治療や予防を実施し、定期診査を続けていくことかと思います。