標準制吐対策に第二世代 5-HT3RAのパロノセトロンを使用することで、 day2 以降のDEX ..
遅発性嘔吐は，抗がん薬投与後24 時間以降に発現するもの，と定義されており，そのコントロールは，患者のQOL 維持，さらに精神的安定や治療に対する意欲の向上のためにも必要不可欠である。薬剤の催吐性リスクを適正に評価し，エビデンスに基づいた制吐薬の適切な使用を検討する必要がある。
[PDF] パロノセトロンおよびデキサメタゾンの 制吐療法を受
ASCO ガイドライン2017 によれば，遅発性嘔吐は，程度としては軽度なものが多いが，急性嘔吐の対処が不十分なときに起こりやすいとされる。治療としては副腎皮質ステロイド（経口デキサメタゾン）が推奨されており，メトクロプラミドや5-HT3受容体拮抗薬とも併用される。しかし，デキサメタゾンに加え5-HT3受容体拮抗薬を併用しても制吐効果の増強は得られない。さらに，急性嘔吐を認めた場合にはこれら2 剤を併用しても効果は不十分であるとされているため，抗がん薬の催吐性リスクや患者の状態に応じていずれか一方の使用にとどめるべきと思われる。
日本語
横浜市立大学次世代臨床研究センター
名古屋大学医学部附属病院 先端医療・臨床研究支援センター
松下記念病院の岡田優基氏らは、パロノセトロン併用下でのデキサメタゾンの適切な投与期間について、個々の患者データに基づいたメタ解析を行った。
薬剤の催吐性リスク分類は単剤での評価が基本であるが，同一薬剤であっても投与量，投与法によって異なり，さらに近年ではいずれの悪性腫瘍においても多剤併用療法が主流となっているため，催吐性リスクが過小評価とならないよう細心の注意を払うべきである。この点に関して，アントラサイクリンとシクロホスファミドの併用療法について，それぞれ単剤（シクロホスファミド≦1,500 mg/m2）では中等度リスクに分類されるが，NCCN ガイドライン2017 では高度リスク群として明記され，MASCC/ESMO ガイドライン2016 およびASCO ガイドライン2017 においても嘔吐頻度が高いことが示されている〔→参照〕。さらに，抗がん薬を複数日にわたって施行するレジメンの場合，薬剤の投与順序に応じて急性嘔吐と遅発性嘔吐が重複する場合もあり，より綿密な治療計画が望まれる。その一例としてリンパ腫におけるESHAP 療法では，1 日目から4 日目は中等度リスクとして対処し，高用量シタラビンが投与される5 日目以降は高度リスクとして対処する。
日本語
(1) 造血器悪性腫瘍患者
(2) 脳転移を有する患者
(3) ステロイドを使用できない患者
(4) ステロイドを投与されている患者。ただしステロイド吸入薬、外用薬は除く。
(5) 前治療歴に高度催吐性のがん化学療法剤が施行されている患者
(6) 抗がん剤併用レジメンの場合、中等度以上の催吐性薬剤が化学療法施行開始日を除き前後6日以内に施行される予定の患者（低度催吐性以下の薬剤は全日可）
(7) 治療開始6日前～治療開始6日目の12日間で腹部（横隔膜以下とする）又は骨盤の放射線療法を受けた患者又は受ける予定の患者
(8) 試験薬以外で制吐剤を使用している患者
(9) 本試験で使用する薬剤および類似化合物に対しアレルギーの既往歴のある患者
(10) 化学療法剤治療に耐えうる全身状態を有しない患者
(11) 妊娠中、授乳中又は妊娠の可能性がある女性又は避妊する意思のない患者
(12) コントロール不良と医師が判断した糖尿病患者
(13) HBs抗原陽性が判明している患者。ただし検査は必須ではない
(14) 活動性の感染症を有する患者
(15) その他、主治医が本試験の対象として不適当と判断した患者
薬物相互作用 (27―がん化学療法における制吐剤の 薬物 ..
デキサメタゾン3.3～6.6 mg 静注（4～8 mg 経口）単剤投与か，状況に応じてプロクロルペラジンもしくはメトクロプラミドも使用する。さらにロラゼパムやH2受容体拮抗薬あるいはプロトンポンプ阻害薬の併用も検討される（→参照）。
なおホスアプレピタントの海外第III相ランダム化比較試験として，中等度リスクの制吐薬治療における5-HT3 受容体拮抗薬とデキサメタゾン併用に対するホスアプレピタントの上乗せ効果が報告されている。
薬剤師のためのBasic Evidence（制吐療法） | 日医工株式会社
ランダム化比較試験やプールドアナリシスの結果では，デキサメタゾン4～8 mg 経口投与（2～3 日目）とNK1受容体拮抗薬であるアプレピタント80 mg 経口投与（2～3 日目）の併用がデキサメタゾン単独より有用であった。この2 剤併用は，5-HT3受容体拮抗薬とデキサメタゾンの併用に比べても有意に遅発性嘔吐を抑制しており（21％ vs.36％，p＜0.001），ASCO ガイドライン2017，MASCC/ESMO ガイドライン2016 で推奨されている。
基本的に5-HT3受容体拮抗薬とデキサメタゾン6.6～9.9 mg を静注（8～12 mg を経口）の2 剤併用とするが，一部の抗がん薬（カルボプラチン，イホスファミド，イリノテカン，メトトレキサート等）を投与する場合にはアプレピタント125 mg 経口投与もしくはホスアプレピタント150 mg 静脈内投与の併用が推奨され，その際にはデキサメタゾンを減量（静注: 3.3～4.95 mg，経口: 4～6 mg）する（→参照）。また，わが国では400 例を超えるオキサリプラチン投与患者に対する第III相ランダム化比較試験が行われ，5-HT3受容体拮抗薬とデキサメタゾン併用下において，アプレピタント/ホスアプレピタント群がコントロール群より全治療期間，特に遅発期の悪心・嘔吐の制御に優れることが示された。
投与又は点滴静脈内投与した。全例にデキサメタゾンが3日間併用投与
NK1受容体拮抗薬であるアプレピタント125 mg 経口投与もしくはホスアプレピタント150 mg 静脈内投与と5-HT3受容体拮抗薬およびデキサメタゾン9.9 mg 静注（12 mg 経口）の3 剤併用が推奨される。第1 世代の5-HT3受容体拮抗薬とデキサメタゾンの2 剤併用に比べ，アプレピタントを加えた3 剤を併用することで制吐作用の著しい改善が示されている～。第1 世代の5-HT3受容体拮抗薬（→ 参照）は，単剤間の直接比較およびデキサメタゾン併用下での比較において，薬剤間またその投与経路によって効果に大きな差はなく，用量や投与回数の影響を受けないことから，抗がん薬投与開始前に必要量を単回投与とする。第2 世代5-HT3受容体拮抗薬のパロノセトロンは，単剤間の直接比較およびデキサメタゾン併用下での比較において，急性嘔吐の予防効果は他薬剤と同等であるが，遅発性嘔吐の予防において優れている（→ 参照）。デキサメタゾンの用量（→ 参照）については，第1 世代の5-HT3受容体拮抗薬との2 剤併用では13.2～16.5 mg を静注（16～20 mg を経口）とされてきたが，アプレピタントとの併用では，アプレピタントがCYP3A4 を阻害することによりデキサメタゾンの濃度-時間曲線下面積（area under the concentration-time curve; AUC）が増加するため，3 剤併用では9.9 mg 静注（12 mg 経口）に減量する。ただし，副腎皮質ステロイドが抗がん薬として投与されるCHOP 療法などではレジメン内のステロイドは減量してはならない。アプレピタントの投与期間は3 日間が推奨される。ホスアプレピタントはアプレピタントの水溶性を向上させたリン酸化プロドラッグであり，静脈内投与後に体内の脱リン酸化酵素によって速やかに活性本体であるアプレピタントに変換される。ホスアプレピタントはオンダンセトロン，デキサメタゾンとの3 剤併用でアプレピタントとの同等性が示されており，5-HT3受容体拮抗薬とデキサメタゾン併用下での抗がん薬投与30 分前，150 mg の単回使用が推奨される。ただし，副作用として注射部位痛/発赤/血栓性静脈炎の頻度が高いことに留意すべきである。
[PDF] 生理食塩水 生理食塩水 デキサメタゾン パロノセトロン ブドウ等
大口東総合病院
小田原市民病院
神奈川県立足柄上病院
神奈川県立がんセンター
神奈川リハビリテーション病院
川崎市立井田病院
国際親善病院
国立病院機構相模原病院
済生会横浜市南部病院
茅ヶ崎市民病院
東芝林間病院
秦野赤十字病院
平塚共済病院
藤沢市民病院
藤沢湘南台病院
大和市立病院
横浜栄共済病院
横浜市立市民病院
横浜市立大学附属市民総合医療センター
横浜市立大学附属病院
横浜みなと赤十字病院
横浜南共済病院
横須賀共済病院
2 日本人患者にシスプラチン及びデキサメタゾンの併用下でパロノセトロンを
日本語
(1) 高度催吐性リスク化学療法剤＊をday1のみに投与するレジメンを受ける患者
＊シスプラチン50mg/m2以上またはアンスラサイクリン系薬剤+シクロホスファミドを含むレジメン
(2) 高度催吐性リスク化学療法剤を初めて施行される悪性腫瘍患者
(3) 同意取得時で満20歳以上の患者
(4) 登録前24時間以内に悪心・嘔吐がCTCAEv.4.0でグレード0の患者
(5) Eastern Cooperative Oncology Group(ECOG)performance status(PS)が0または1の患者
(6) 登録前2週間以内において下記の肝腎機能を維持している患者
ALT 100IU/L 未満
AST 100IU/L 未満
T-Bil 2.0ｍｇ/ｄL 未満
Cr 1.5ｍｇ/ｄL 未満
(7) 予後が3ヶ月以上と予測される患者
(8) 本試験の参加にあたり十分な説明を受けた後、十分な理解の上、患者本人の自由意思による文書同意（QOL調査も含む）が得られた患者
2）日本人患者にシスプラチン及びデキサメタゾンの併用下でパロノセトロンを 0.75mg の用
抗がん薬投与後，24 時間以内に出現する急性嘔吐は，抗がん薬の治療アドヒアランスを妨げる最も大きな要因の一つであり，その予防制吐効果の成否は遅発性嘔吐の治療効果にも影響を及ぼす。したがって，特に催吐性リスクが高度および中等度の抗がん薬投与に際しては，急性嘔吐を未然に防ぎ，さらに遅発性嘔吐の治療反応性を良好に保つためにも，積極的な制吐薬の投与を行う必要がある。以下に急性嘔吐の予防を目的として，抗がん薬投与前に行うべき対処を催吐性リスク別に概説する。
なお、リン酸デキサメタゾンをパロノセトロン/グラニセトロン投与前
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デキサメタゾン併用・非併用時における血漿中パロノセトロン濃度推移.
抗がん薬の催吐性リスクは，高度，中等度，軽度，最小度の4 段階に分類される。良好な治療アドヒアランスを得て，がん治療を円滑に進めるためにも，催吐性リスクの適正な評価と個々の症例に応じた予防的対処を行う必要がある。
したパロノセトロン、アプレピタント及びデキサメタゾン併用制吐療法の有効性及び
また，高度・中等度リスクの経口抗がん薬に対して，MASCC/ESMO ガイドライン2016 では，5-HT3受容体拮抗薬，副腎皮質ステロイドの2 剤併用が推奨されている。NCCN ガイドライン2017 では，5-HT3受容体拮抗薬の経口連日投与が推奨されているが，シクロホスファミド，エトポシド，テモゾロミドでは，日常臨床において治療目的や放射線治療併用のために副腎皮質ステロイドが併用されていることが多い。
HT3 受容体拮抗薬) +デキサメタゾン、 アプレビタント+パロノセトロン+デキサメタゾン
軽度リスクの経口抗がん薬に対して，MASCC/ESMO ガイドライン2016 では，制吐薬3 種類（5-HT3受容体拮抗薬，デキサメタゾン，ドパミン受容体拮抗薬）を単剤で使用することが勧められているが，最小度リスクに対する制吐薬の予防的使用は推奨されていない。一方，NCCN ガイドライン2017 では，軽度・最小度リスクの経口抗がん薬を含めて，悪心・嘔吐が生じた際にメトクロプラミド，プロクロルペラジン，5-HT3受容体拮抗薬などの連日投与（必要に応じてオランザピンやロラゼパムを併用）が推奨されている。しかし，経口抗がん薬に対する制吐薬の比較試験がないため，これらの推奨される制吐療法の信頼度は低い。ただし，これらの経口抗がん薬の有効性のエビデンスを示した比較試験のプロトコールをみると，Grade 2 の悪心・嘔吐が発現した場合にはおおむね支持療法を行うかまたは休薬し，支持療法によってコントロールできない場合には，投与量を一段階減量する，さらにGrade 3 の悪心・嘔吐が発現した場合は，投与量を一段階減量することが一般的である。したがって，がん薬物療法のエビデンスを示した臨床試験のプロトコールを参考に，日常臨床で使用されている薬剤を使用するほか，食事の工夫，カウンセリングなどの支持療法を実施し，コントロール不良の際は休薬し，抗がん薬を一段階減量して再開するという原則を守り，Grade 3 以上の悪心・嘔吐を発現させず，Grade 2の悪心・嘔吐が継続しないように内服を継続することが求められる。
クエスチョン・推奨一覧 | がん診療ガイドライン | 日本癌治療学会
また，MASCC/ESMO ガイドライン2016 では5-HT3受容体拮抗薬とデキサメタゾン （12 mg に減量→ 参照）とアプレピタントによる3 剤併用療法も，高度リスクの抗がん薬による急性嘔吐と同様に遅発性嘔吐に対しても推奨されている。