大腸癌の代表的な治療法です。この治療法ではカペシタビンという内服薬と、BV ..
※実施責任組織と研究実施場所が異なる場合があります。
詳しくは各お問い合わせ窓口の担当にお伺い下さい。
大腸がん ; XELOX · アフリベルセプト + FOLFIRI · セツキシマブ（継続） · セツキシマブ + イリノテカン（継続）.
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制吐薬適正使用ガイドラインにおいて，中等度催吐性レジメンに対するアプレピタント，パロノセトロン，デキサメタゾンを用いた制吐療法（3 剤併用制吐療法）が推奨されている。しかし本邦では，オキサリプラチン含有レジメンに対する有効性についてのprospective study は少ない。我々の研究では大腸癌初回がん化学療法患者₅2 名を登録し，3 剤併用制吐療法を適用して有効性と安全性を評価した。主要評価項目はCR 率およびCP 率とし，全期間，急性期，遅発期におけるCR 率はそれぞれ92．3％，98．1％，92．3％，全期間，急性期，遅発期におけるCP 率は73．1％，85．5％，73．1％であった。Grade 3 およびGrade 4 の非血液毒性は確認されなかった。これらの結果から，3 剤併用制吐療法はオキサリプラチン含有レジメンに対して有効かつ安全であると考えられた。
虎の巻 編集会議 大腸癌化学療法編 第2回 FOLFOX/FOLFIRIの巻
といった声を聞きます。
詳しい検査のうえでがんと診断されたとき、「どうして」「なぜ自分が」「どうなっていくのか」と不安になったり、「これから自分はどうしたらいいのか」といった疑問を持ったりすることもあるでしょう。
糖尿病の治療中にがんの疑いが見つかった場合、がん治療を行っている病院を受診して今後の方針を相談していきます。がんの種類や進行具合によって治療法は変わります。片方に重点をおいて治療するべき時期はあるものの、がん、糖尿病、どちらの治療も大切です。がん、糖尿病それぞれを担当する医師から話を聞き、治療方針を確認し、医師、看護師、薬剤師などと相談しながら治療を進めていきましょう。
参考：
がん治療には、手術療法、化学療法、放射線療法などがあり、糖尿病がある方の場合はがん治療と同時に血糖コントロールを行うことが重要となります。ここでは糖尿病のある方が各治療をするときに気をつけたほうがよい点について、治療法ごとにまとめました。 がんの治療をするのにどうして糖尿病のことまで考えなければならないのか疑問に思われるかもしれませんが、血糖値の上昇はからだ全体に影響します。血糖が極端に高い場合は、がんの治療内容を変えたり、血糖が落ち着くまで治療を延期したりする可能性もあります。がんの治療を安全に効果的に行うため、糖尿病の治療についてもしっかりと確認しておきましょう。
本邦の保険診療として，大腸癌に対する適応が認められている標準治療に用いる薬剤 ..
手術を行うときに血糖値が高すぎると、手術後の傷が治りにくく細菌感染しやすくなることがあるため、事前に血糖値を整える治療を行います。それまで食事療法のみだった方も糖尿病の薬が新たに加わることがあり、糖尿病薬を使用している方は種類を変更することがあります。また、がんの治療のため速やかに血糖値を調整することが必要な場合や、検査や手術で食事の摂取が不規則になる場合は、インスリン治療を行うこともあります。インスリン治療のよいところは、手術という身体に大きなストレスがかかるときでも安全に使用できること、投与する量が少量ずつそのつど変えられるため、きめ細やかな調整ができるところです。
一方で、インスリン治療を行うにあたってご本人が積極的に取り組んでいただかなくてはならない点があります。インスリン自己注射の方法（）やを覚えること、低血糖、体調が悪くて食事がとれないとき（）の対応などについて理解していただくことです。その際には糖尿病診療にかかわる医師や看護師、薬剤師などが説明し、治療をサポートします。
また、糖尿病治療をしっかり行うための準備として、糖尿病のチェックがあります。重度の網膜症があると血糖値が急に低下することで網膜症が悪化することがあります。眼科の受診をしばらくしていない場合には、血糖値をコントロールする前に眼科受診が必要となることがあります。また、腎臓や心臓の合併症も知られていますので、手術に臨む準備としてこれらの慢性合併症の精査を行うこともあります（）。
手術前の血糖値のコントロール目標について統一された見解はありませんが、尿ケトン体陰性、空腹時血糖値110～140mg/dL、または食後血糖値160～200mg/dLなどといわれています。
次に、副作用の話題に移ります。実地臨床で気をつけたい副作用にはどんなものがありますか。
FOLFOXでは神経毒性と消化器症状、好中球減少ですね。神経毒性のgradingはなかなか難しいので、外来化学療法室の看護師に細かくヒアリングしてもらい、その報告をもとにL-OHP中止の判断をします。
自分から訴えずに我慢してしまう患者さんもいますからね。私の患者さんに神経内科医の方がいらして、しびれの実体験について詳しくお聞きする機会がありました。その先生によりますとL-OHPのしびれには急性期と慢性期の性質の異なる2種類のしびれがあり、その違いをはっきり分けて自覚できるというのです。冷たいものに触れてビリッとするのは急性期のしびれで、投与を中止すれば消失する。しかし、慢性期のしびれは蓄積性で、2年経っても治らないといいます。ですから、2種類のしびれを明確に区別して評価することが、L-OHPの中止を判断する重要なポイントです。
しびれは客観的な数値で示せないため、なかなか評価しにくいのですが、患者さんは「ボタンがかけにくい」「猫の手のようだ」「足の裏が厚ぼったい」など、いろいろな表現をされます。先生方が注意されているポイントはありますか。
当院では、現在、がん認定看護師がL-OHPの神経毒性に関する試験を行っています。硬さの異なるプラスチックの棒を指先で順に触れてもらい、grade 2の神経障害をさらに細かく分類しようというものです。まだ結果は出ておりませんが、試験を行っている看護師によると、「順番に触っていって、棒のあるところがわからなくなったら危ない」というので、そのような場合は早い段階で中止しています。末梢神経障害にどのようなプロファイルのものがあるのか細かく見ていくことは、今後、重要になってくると思います。
私も、通院治療センターで長時間患者さんに接している看護師から、しびれのエピソードなどを教えてもらいます。しびれはこちらから介入しないと具体化しにくい副作用なので、診察時に「新聞をめくれますか」「ボタンがかけられますか」などとお尋ねしています。ただ、患者さんのなかには、治療を中止されることを心配して隠している方もいらっしゃるので、よく観察するようにしています。例えば、脱ぎ着しやすい洋服を着るようになったり、女性だったら、眉毛を描くのが下手になったり。L-OHPで効果が出ていて軽いしびれのある方には、「しびれが強くなってから中止しても、しびれが治るのに時間がかかるので、一度5-FU単剤にして、治ったらまたL-OHPを導入すればいい」と説明して、L-OHPをいったん中止する勇気をもっていただくようにしています。
FOLFOXのもう１つの重要な有害事象として、アレルギー反応がありますが、どのように対処されていますか。
ステロイド薬は前投与されているので、アレルギー反応の発現後に投与しても効かないことが多いです。ですから、投与速度を遅くしたり、症状によっては中止するしかないかと思っています。抗ヒスタミン薬などを使っても、治まらないような印象があります。
プラチナ系薬剤のアレルギーは蓄積毒性を契機に起こるとされており、7～8コース目ぐらいになると生じやすくなります。ですから、外来化学療法センターの看護師はそれを念頭に置いて、アレルギーに対する諸薬剤の準備などを心がけています。また、抗ヒスタミン薬で治まるようなgrade 1～2程度の軽い発疹でも、その後1回、2回と続けると大きなショックを起こすことがあるので、そのような徴候が現れたら要注意だと思います。
アレルギー反応は多くの先生が経験されていると思いますが、その1つ手前の投与時に何らかの予兆となる変化を認めたという経験はありますか。
首の辺りのかゆみや発赤などですね。その次の回の投与は怖いです。
L-OHPは、ちょっとしたエピソードがあった次の回に大ショックを起こすことが多いと聞いているので、気をつけたほうがいいですね。
それでは、FOLFIRIではどんな副作用がありますか。
下痢などの消化器毒性と脱毛、全身倦怠感ですね。先ほどのお話でもありましたが、一番大切なのは、あらかじめ「こういう副作用が出る可能性がありますよ」ときちんと説明して、患者さんに理解していただくことですね。そうすれば、副作用が出てもいたずらに不安に思うことはないですし、むしろ「先生が言ったとおりになった」といって、信頼してくれるようになります。
全身倦怠感は対処に苦慮することが多いのですが、よい方法はありませんか。
全身倦怠感への対処は難しいですね。投与した週は家でぐったりしていることが多く、体重も2～3kg減ってしまい、翌週に回復するという患者さんが多いようです。そのような吐き気とだるさがある患者さんには、デキサメタゾンを4日間ほど経口投与すると軽減されることがあります。また、投与中や投与直後に腸蠕動の亢進や発汗などのコリン作動性反応が起こることもあるため、そのような場合は予防的に硫酸アトロピンやブスコパンなどの薬剤を使用したりします。
FOLFIRIの副作用が強い患者さんには、で行われた2ヵ月投与・2ヵ月休薬を繰り返す方法 をお勧めしています。「この投与法でも、通常の方法と同等の治療効果が得られている」と成績をお示しして、休みながらでも続けるようにお話しします。
吉野先生のおっしゃるとおり、倦怠感の強い患者さんには、GISCAD試験の方法は非常にいいですね。吐き気止めや下痢止めはあっても、倦怠感止めはありませんから。私は投与期間を2ヵ月と限定せず、１ヵ月でも2ヵ月でもよしとしています。
倦怠感の強い患者さんに対して無理強いして治療を継続すると、患者さんは「もう嫌だ」という気持ちになってしまいます。そのような場合は、途中でいったん休止して、ご本人がやる気になったときにもう1回行うのはよい方法ですね。
[PDF] レジメン名：アービタックス療法（2週間隔投与） がん種
手術後に糖尿病の専門的調整が必要となりやすいのは、消化管や膵臓、肝臓などの手術です。消化管の手術の場合は、一度に食べられる量が少なくなるため食事に加えて間食で栄養を補っていくことがあります。また、インスリンを分泌する臓器である膵臓を切除すると、その機能を補うために、それまで注射薬を使用していなかった方でもインスリン治療が必要となることがあります。肝臓を切除すると、食後に肝臓への糖の取り込みが減って食後血糖が高くなることがあります。
食事回数、食事内容によって、血糖値のコントロールが変化することが予測されますので、糖尿病の薬を使用している方は、主治医にインスリンや飲み薬の量や飲み方について確認しておくとよいでしょう。また、体調によっては食事が普段どおりに食べられない場合もあるかもしれません。食事が十分に食べられない状況で、いつもと同じインスリンの量を注射したり、飲み薬を飲んだりすると、になる可能性がありますので、そのような場合の対応についても主治医に確認しておくとよいでしょう。
参考：
抗がん剤を用いた治療を行う場合は、使用する抗がん剤の種類にもよりますが、さまざまな副作用が出ます（がんの療養や治療に伴う症状については参考リンクをご覧ください）。
糖尿病がある方で注意していただきたい副作用は吐き気・嘔吐、発熱、口内炎、味覚変化、便秘、下痢などです。これらの症状のせいで食事がとれないときに、いつもどおりの量のインスリンを注射したり糖尿病の飲み薬を飲んだりすると、低血糖になることがあります。一方で、発熱や吐き気があったり、口内炎がおきたりすると、口当たりのよい食べものしか食べられないこともありますが、それが糖質の多いものであると、血糖値が高くなることもあります。症状を和らげる方法を医師や看護師に確認すると同時に、血糖値のコントロールが不安定にならないように、薬の調整についても確認しておくとよいでしょう。
参考：
[PDF] 対象患者： 大腸がん レジメン名： XELOX（結腸・直腸癌） 1
薬物療法の治療をしていくうえで、腫瘍の増殖を抑える目的や、吐き気を和らげる目的でステロイドを使うことがあります。一方で、ステロイドは血糖値を上げる副作用があります。そのため、いつもは血糖値が落ち着いていても、ステロイドを使用している間は血糖値が高くなることがあります。インスリンを使用していない方でも、ステロイド使用により血糖値が上がる場合は、そのときだけインスリンを使う方もいます。また、もともとインスリンを使っている方では、ステロイド使用の影響で血糖値が高くなり、ステロイドを使うタイミングに合わせてインスリンの量を増やすこともあります。
このように糖尿病、がんそれぞれの医師と相談しながら、血糖値コントロールとがんの治療を続けていきます。
参考：
進行・再発大腸癌に対する 5-FU/LV との併用では、オキサリプラチンの推
放射線治療を行う場合、全身的な副作用として倦怠感（だるさ）、食欲不振などがあります。また局所的なものとして、放射線の照射部位に皮膚の変化（たとえば皮膚炎、口内炎、腸炎など）などがおこる場合があります。食事がとれないようなときは、「手術を行う場合」や「薬物療法を行う場合」でも触れたように、いつもどおりの糖尿病の薬を使用すると低血糖になる可能性があります。また、高血糖状態で皮膚のトラブルがあると感染がおきる可能性もあるので、血糖値のコントロールは大切です。食事がとれない、皮膚のトラブルがあるといったときには、主治医や看護師に伝えましょう。
参考：
[ 大腸癌 ][ 食道癌 ][ 胃癌 ][ 膵臓癌 ][ 胆道癌 ][ 肝細胞癌 ]
注1: 英語表記は本邦未承認。
注 2: 「 ※」は海外のガイドラインには記載がないが，わが国では使用可能な薬剤。
注3: 下線付きの薬剤は30 年以上前に開発された薬剤（アムルビシン，ネダプラチン，ピラルビシンを除く）。 （3）注射抗がん薬における催吐性リスクに応じた制吐薬の選択 がん薬物療法における基本的な制吐薬として，NK1受容体拮抗薬，5-HT3受容体拮抗薬，デキサメタゾンの3 剤があり，これらを催吐性リスクによって使い分けていく（→，，制吐療法アルゴリズム，制吐薬治療のダイアグラム）。最近のQI 調査においては，催吐性リスクに応じた適切な制吐療法をどの程度行っているか，それを確実に行う体制が整備されているかが評価項目となっており，施設全体の取り組みであるという認識が必要である。 5-HT3受容体拮抗薬は，第1 世代，第2 世代と多くの種類があるが, 最大限の制吐効果を得るために最新の高価な薬剤を使っても有効性の優劣が明確でない場合もある。抗がん薬の催吐性リスクだけでなく, どの化学療法レジメンで, どのような制吐レジメンを用いるかで, 第一世代と第二世代の使い分けが示されており（→）, 有効性が同等であればより安価な方を選択し適切に制吐療法を行っていくことが推奨される。 がん患者では，抗がん薬以外にも支持療法や併存症に対する治療薬を併用している場合が多いため，薬物相互作用によるそれぞれの薬効の変化にも留意した選択・用量調節が必要である（→）。 （4）経口抗がん薬における催吐性リスク評価と制吐療法 経口抗がん薬における催吐性リスクについては，MASCC/ESMO ガイドライン2016 を参考に作成委員会内でコンセンサスを確認し, それ以外の薬剤については承認申請時のデータ，代表的な臨床試験の報告をもって に示すリスク分類とした。わが国で使用頻度の高いテガフール・ギメラシル・オテラシル（S-1）では，悪心の発現頻度は3～54％，Grade 3/4 は0.2～7.1％，嘔吐の発現頻度は14～28％，Grade 3/4 は1.2～4.3％と報告されており，軽度リスクに分類した。トリフルリジン・チピラシル（TAS-102）は悪心と嘔吐の発現頻度がそれぞれ48％，28％であることから中等度リスクに，アレクチニブは悪心の発現頻度が13％であり軽度リスクに分類した（→）。レンバチニブでは悪心の発現頻度が41%, Grade 3 が2.3％であり, 中等度リスクに分類した。 注1: 英語表記は本邦未承認。
注 2: 「 ※」は海外のガイドラインには記載がないが，わが国では使用可能な薬剤。 （5）制吐療法の評価 現在, 抗がん薬の副作用である悪心・嘔吐の評価方法としては, CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Event) v4.0-JCOG が用いられているが，これは制吐療法の評価方法ではない（→）。従来のわが国の制吐療法における臨床試験では，悪心・嘔吐が「ない」，「我慢できる」から，「ほとんど食べられない」といったチェック項目を患者に提示して個々の治療効果を示してもらうなどの方法がとられていた。最近の臨床試験では，がん薬物療法施行後0～120 時間の完全制御割合，0～24 時間の完全制御割合（急性），24～120 時間の完全制御割合（遅発性）などが評価項目として用いられている（）。しかし，医療者は過小評価の傾向が指摘されており，悪心・嘔吐の予測がどの程度できているかの評価も重要である。また, 患者自身による主観評価にあたる Patient-Reported Outcome (PRO) の重要性も認識されてきており, がん臨床試験における患者の自己評価に基づき, 有害事象評価の正確性と高い精度のグレーディングを追及したツールとしてPRO-CTCAEが公開されてきており（）, 日常診療として客観的評価とどのようにして関連づけて評価していくか等に関する検討が必要になるであろう。 1） 佐伯俊昭．制吐薬適正使用ガイドラインに関するアンケート調査．癌と化療．2015; 42: 305-11． 2） 渡部智貴，半田智子，加藤裕久．日本国内の臨床試験に基づく抗がん剤の催吐性リスク分類．癌と化療．2015; 42: 335-41． 3） 有害事象共通用語規準v4.0日本語訳JCOG版(CTCAE v4.0 - JCOG）
（accessed January 18, 2018） 4） Tamura K, Aiba K, Saeki T, et al. Testing the effectiveness of antiemetic guidelines: results of a prospective registry by the CINV Study Group of Japan. Int J Clin Oncol. 2015; 20: 855-65. 5） PRO-CTCAE™ 日本語版.
（accessed January 18, 2018） 6） Yana T, Negoro S, Takada M, et al. PhaseⅡ study of amrubicin in previously untreated patients with extensive-disease small cell lung cancer: West Japan Thoracic Oncology Group（WJTOG）study. Invest New Drugs. 2007; 25: 253-8. 7） Kimura K, Yamada K, Uzuka Y, et al. PhaseⅠ study of N4-behenoyl-1-1-beta-d-arabinofuranosylcytosine and its phaseⅡ study in adult acute leukemia. Current chemotherapy and immunotherapy. Proceedings. 12th International Congress of Chemotherapy, pp 1306-8, 1982. 8） 太田和夫．ネダプラチン（Nedaplatin）について．癌と化療．1996; 23: 79-87． 9） 塚越茂．Pirarubicin（THP-Adriamycin）について．癌と化療．1998; 15: 2819-27． 10） Fujiyama S, Shibata J, Maeda S, et al. Phase I clinical study of a novel lipophilic platinum complex（SM-11355）in patients with hepatocellular carcinoma refractory to cisplatin/lipiodol. Br J Cancer. 2003; 89: 1614-9. 11） 斉藤達雄．Nitrosourea 系新規抗癌剤ACNU｛1-（4-Amino-2-methyl-5-pyrimidanyl）methyl-2-（2-chloroethyl）-3-nitrosourea hydrochloride｝のPhaseⅠおよびPhaseⅡStudy．癌と化療．1977; 4: 105-18． 12） 正岡徹，他．造血器腫瘍性疾患におけるMCNU の臨床第Ⅱ 相試験．Chemotherapy．1985; 33: 271-8． 13） 木村禧代二．共同研究によるVidesine sulfate の固形腫瘍に対するPhaseⅡStudy．癌と化療．1983; 10: 2036-42． 14） 犬山征夫．ペプレオマイシン．癌と化療．1980; 7: 1498-504． 15） Schlumberger M, Tahara M, Wirth LJ, et al. Lenvatinib versus placebo in radioiode-refractory thyroid cancer. N Engl J Med. 2015 ; 372: 621-30. 16） Seto T, Kiura K, Nishio M, et al. CH5424802（RO5424802）for patients with LK-rearranged advanced non-small-cell lung cancer（AF-001JP study）: a single-arm, open-label, phase 1-2 study. Lancet Oncol. 2013; 14: 590-8. 17） Vidula N, Rugo HS. Cycline-dependent linase 4/6 inhibitors for the treatment of breast cancer: a review of preclinical and clinical data. Clin Breast Cancer. 2016; 16: 8-17. 18) Goss G, Tsai CM, Shepherd FA, et al. Osimertinb for pretreated EGFR Thr790Met-positive advanced non-small-cell lung cancer (AURA2): a multicenter, open-label, single-arm, phase 2 study. Lancet Oncol. 2016 ; 17 : 1643-52. 19) Kantarjian HM, Shah NP, Cortes JE, et al. Dasatinib in newly diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia: 2-year follow-up from a randomized phase 3 trial (DASISION). Blood. 2012; 119: 1123-29 20) Flaherty KT, Robert C, Hersy P, et al. Improved survival with MEK inhibitor in BRAF-mutated melanoma. N Engl J Med. 2012 ; 367: 107-14. 21) Dummer R, Duvic M, Scarisbrick J, et al. Final results of multicenter phase II Study of the purine nucleoside phosphorylase (PNP) inhibitor forodesine in patients with advanced cutaneous t-cell lymphomas (CTCL) (Mydosis fungoides and Sé zary syndrome). Ann of Oncol . 2014 ; 1807-12.
[PDF] 進行・再発 結腸・直腸癌 大腸癌用SOX療法 患者プロトコール
日本語
進行・再発大腸癌に対する
OxaliplatinもしくはIrinotecanを含む化学療法に伴う悪心・嘔吐の予防におけるPalonosetron/Dexamethasone併用療法の無作為化比較第Ⅱ相臨床試験
大腸がんの薬物療法の副作用と対策 | 小野薬品 がん情報 一般向け
日本語
進行・再発大腸癌に対する
OxaliplatinもしくはIrinotecanを含む化学療法に伴う悪心・嘔吐の予防におけるPalonosetron/Dexamethasone併用療法の無作為化比較第Ⅱ相臨床試験
(PALODEX-C)
・ジフェンヒドラミン塩酸塩50mg 静脈内投与（又はそれと同等の治療）、デキサメタゾン 8～10mg 静脈内投与（又
ほとんどの薬剤は単剤での分類となっているが，アントラサイクリン系抗がん薬とシクロホスファミドは2 剤併用療法の場合にHEC に含めた。多くのがん薬物療法に多剤併用療法が用いられており，原則，最大の催吐性リスクに対する制吐療法が推奨されるが，具体的な対応は第2 章の臓器がん別のレジメン一覧を参考にされたい。